Si sottoscrive una polizza sanitaria per stare tranquilli, e al primo problema serio arriva il rifiuto: quella patologia era pregressa, quel periodo era di carenza, quella prestazione non rientra, quella percentuale di invalidità è sotto la franchigia. Non è quasi mai malafede della compagnia: è che il contratto diceva esattamente questo, in clausole che al momento della firma nessuno ha letto e che l’intermediario ha riassunto in una frase rassicurante.
Nelle polizze infortuni e malattia l’esito dipende da quattro clausole: i periodi di carenza, che escludono i sinistri iniziali; le esclusioni per patologie pregresse e per determinate attività; le franchigie sull’invalidità permanente; e i criteri di valutazione del danno, che spesso rinviano a tabelle contrattuali diverse da quelle di legge.
La carenza
È il periodo iniziale in cui la copertura non opera, previsto soprattutto nelle polizze malattia: di regola più breve per gli infortuni, più lungo per le malattie e ancora più lungo per parti e patologie specifiche. Serve a evitare che ci si assicuri quando il problema è già in corso, ed è legittima se chiaramente indicata. Il punto pratico: chi sottoscrive una polizza sanitaria pensando a un intervento già programmato scoprirà che non è coperto, e la contestazione non ha basi se la clausola era chiara. Verifica la carenza prima di firmare, non quando ti serve.
Le patologie pregresse
Quasi tutte le polizze malattia escludono le conseguenze di patologie insorte o diagnosticate prima della stipula, e alcune escludono anche quelle non ancora diagnosticate ma già in atto. La compagnia lo verifica al momento del sinistro, chiedendo la documentazione sanitaria, ed è lì che nascono i rifiuti. La difesa passa da come è stata gestita la stipula: se è stato somministrato un questionario sanitario, che cosa chiedeva, che cosa hai dichiarato e che cosa la compagnia non ha approfondito pur potendo. Una compagnia che non ha fatto accertamenti su una dichiarazione completa ha una posizione più debole di una che ha ricevuto una dichiarazione reticente.
La franchigia sull’invalidità permanente
Nelle polizze infortuni l’indennizzo per invalidità permanente è spesso subordinato al superamento di una franchigia espressa in punti percentuali: sotto quella soglia non si riceve nulla, sopra si riceve secondo il meccanismo previsto, che può essere assoluto o relativo. È la clausola che spiega perché molti infortuni con postumi reali non producono alcun indennizzo. Va letta insieme alle tabelle di valutazione richiamate dal contratto, che possono essere diverse da quelle usate in ambito di responsabilità civile e portare a percentuali sensibilmente inferiori.
Il rimborso delle spese mediche
Le garanzie di rimborso hanno regole proprie: massimali annui, sottolimiti per singole prestazioni, franchigie per ricovero, obbligo di preventiva autorizzazione per alcune prestazioni, reti convenzionate con trattamenti diversi tra strutture convenzionate e non. Il rifiuto più frequente riguarda prestazioni eseguite senza la preventiva autorizzazione richiesta o fuori rete, rimborsate in misura ridotta o non rimborsate. Prima di una prestazione importante, chiedere per iscritto alla compagnia la conferma della copertura e dell’importo previsto evita quasi tutte le contestazioni successive.
Come si contesta un rifiuto?
Chiedere la motivazione puntuale con la clausola applicata. Verificare che la clausola si applichi davvero al caso: le esclusioni si interpretano in senso stretto e, per l’articolo 1370 del Codice civile, le clausole inserite nelle condizioni generali che restano ambigue si interpretano contro chi le ha predisposte, cioè contro la compagnia. Raccogliere la documentazione sanitaria che smonta il presupposto del rifiuto, per esempio la data effettiva di insorgenza di una patologia. Presentare reclamo all’ufficio reclami entro i quarantacinque giorni e, se serve, all’IVASS. Per le divergenze sulla valutazione dell’invalidità, la strada è la perizia medico-legale di parte e, secondo la polizza, l’arbitrato o il giudice. E muoviti in fretta: l’articolo 2952 del Codice civile prescrive in due anni i diritti che derivano dal contratto di assicurazione, un termine molto più breve di quello ordinario, che decorre dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.
Che cosa cambia in concreto
Una polizza infortuni con franchigia sull’invalidità permanente e tabella contrattuale propria, e una senza franchigia con tabelle di riferimento più favorevoli, possono avere premi simili e conseguenze molto diverse: sul primo contratto un postumo modesto non produce nulla, sul secondo produce un indennizzo. È la ragione per cui il confronto tra polizze sanitarie non si fa sul premio ma su carenze, esclusioni, franchigie e tabelle: sono quattro voci, e stanno tutte nelle condizioni.
Che cosa fa lo Sportello +Tutela
Lo Sportello +Tutela di Consumerismo esamina la polizza, le condizioni generali e le comunicazioni della compagnia e verifica se il rifiuto, il ritardo o l’importo offerto hanno basi nel contratto e nella disciplina. Se c’è materia, prepara il reclamo all’ufficio reclami della compagnia, che deve rispondere entro quarantacinque giorni e che è il passaggio obbligato prima di ogni altra sede, e lo invia con mezzo tracciabile. Se la risposta non arriva nei termini o non soddisfa, predispone il reclamo all’IVASS, che vigila sul comportamento delle imprese, e valuta con te il ricorso all’Arbitro assicurativo, dove ammesso. Per i sinistri della circolazione verifica il rispetto dei termini dell’offerta e le voci di danno omesse. Segue la pratica fino alla definizione, nelle condizioni che ti vengono spiegate al primo contatto.
Quali documenti servono
La polizza con le condizioni generali e la scheda sintetica, il questionario sanitario compilato alla stipula, la documentazione sanitaria del sinistro con le date di insorgenza e diagnosi, le richieste di autorizzazione preventiva e le risposte, la denuncia inviata, la motivazione del rifiuto con la clausola citata.
Tempi realistici e possibili esiti
La compagnia risponde al reclamo entro quarantacinque giorni. I rifiuti fondati su clausole chiare sono difficili da ribaltare; quelli fondati su esclusioni interpretate estensivamente o su presupposti di fatto errati vengono spesso riesaminati con la documentazione sanitaria. Le divergenze sull’invalidità richiedono una perizia di parte. Lo Sportello legge la polizza, verifica la clausola e prepara il reclamo, senza garantire l’esito.
Per approfondire: Codice civile
Per lo Sportello +Tutela puoi anche scrivere a piututela@consumerismo.it o telefonare allo 0694805440.
Domande frequenti
Che cos’è il periodo di carenza?
È il periodo iniziale in cui la copertura non opera, previsto soprattutto nelle polizze malattia e di durata diversa secondo l’evento. È legittimo se chiaramente indicato. Chi sottoscrive pensando a un intervento già programmato scoprirà che non è coperto: la carenza va verificata prima di firmare.
Hanno rifiutato per una patologia pregressa che non sapevo di avere.
Verifica come è stata gestita la stipula: se ti fu somministrato un questionario, che cosa chiedeva e che cosa hai dichiarato. Una dichiarazione completa e in buona fede, su cui la compagnia non ha fatto accertamenti pur potendo, indebolisce il rifiuto. Fai esaminare la documentazione prima di accettarlo.
Ho postumi da un infortunio ma non mi indennizzano nulla.
Probabilmente opera la franchigia sull’invalidità permanente: sotto una certa soglia in punti percentuali non è previsto alcun indennizzo. Verifica la clausola e la tabella di valutazione richiamata dal contratto, che può differire da quelle usate in altri ambiti. Una perizia medico-legale di parte serve a contestare la percentuale attribuita: falla prima che scadano i due anni di prescrizione.
Ho fatto un intervento senza chiedere l’autorizzazione.
Molte polizze richiedono la preventiva autorizzazione per determinate prestazioni e prevedono rimborsi ridotti fuori rete convenzionata. Il rifiuto o la riduzione possono essere fondati. Per il futuro, chiedi sempre alla compagnia la conferma scritta della copertura e dell’importo prima della prestazione.
Come confronto due polizze sanitarie?
Non sul premio ma su quattro voci: periodi di carenza, esclusioni comprese quelle per patologie pregresse, franchigie sull’invalidità e criteri di valutazione con le tabelle richiamate. Sono tutte nelle condizioni. Due polizze con premio simile possono avere conseguenze molto diverse.
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