Di Dominique Marino – Dip. Pharma di CONSUMERIMO No-profit
Inibitori dell’infiammazione
In moltissimi pazienti il virus provoca una risposta infiammatoria abnorme con il rilascio di tutta una serie di sostanze ( citochine pro-infiammatorie come interleuchina-6, interferone-gamma, tumor necrosis factor alfa). Per questo motivo e anche in base alla precedente esperienza dei pazienti con SARS vengono utilizzati farmaci anti-infiammatori , in particolare anticorpi monoclonali.
Il più noto di tutti il Tocilizumab prodotto dalla Roche.
Nel nostro paese è stato utilizzato all’inizio all’Istituto Pascale di Napoli dall’equipe del professor Paolo Ascierto , molti ricordano la polemica con il Professore Massimo Galli del Sacco di Milano.
E’ un farmaco immunesoppressore usato per il trattamento dell’artrite reumatoide e dell’artite idiopatica giovanile sistemica.
Il farmaco può ridurre la mortalità a un mese, ma il suo impatto sembra meno rilevante sulla mortalità precoce.
Altri due farmaci Emapalumab, un anticorpo monoclonale e Anakinra, un antagonista del recettore per la interleuchina -1 sono in corso di valutazione.
La Roche per il periodo dell’emergenza ha fornito gratuitamente il farmaco alle regioni che ne hanno fatto richiesta.
Ad oggi sembrerebbe che il farmaco non sia mancato nelle terapie intensive.
Antivirali
Antivirali usati nella terapia dell’HIV (potrebbero inibire la replicazione virale.).
Lopinavir/ritonavir, le indicazioni che si danno sono: “Nell’attuale fase di emergenza, l’uso terapeutico del lopinavir/ritonavir può essere considerato, limitandolo ai pazienti COVID-19 di minore gravità, gestiti sia a domicilio sia in ospedale in particolare nelle fasi iniziali della malattia”
Remdesivir, prodotto dalla multinazionale Gilead utilizzato in precedenza nell’epidemia da virus Ebola in Africa.
Utilizzato in pazienti Covid con malattia moderata e severa per uso compassionevole (permette la somministazione di un farmaco prima ancora che sia stato autorizzato); è stata richiesta l’autorizzazione in questi giorni all’immissione in commercio ad EMA, l’Agenzia Europea del Farmaco.
Il primo maggio l’ente Americano FDA ha rilasciato l’autorizzazione per l’uso di remdesevir in pazienti Covid ospedalizzati con malattia grave. Secondo uno studio condotto dall’Istituto Nazionale Americano per le malattie allergiche e le malattie infettive avrebbe dimostrato che il tempo medio di recupero è stato di 11 giorni per i pazienti trattati con ciclo di remdesevir fino a 10 giorni , rispetto ai 15 giorni del placebo. Il costo della sostanza pura dovrebbe aggirarsi intorno ai 750 euro per 10mg. Risultati buoni ma non certo eccezionali. Una curiosità: uno studio cinese pubblicato ad aprile concludeva che: Non accelera il recupero nei pazienti con Covid 19 critici provocando inoltre notevoli effetti collaterali che hanno costretto a sospendere la sperimentazione su 18 pazienti.
Quando furono pubblicati questi dati il titolo Gilead perse in una sola seduta più del 4%.
Clorochina e Idrossiclorochina
Clorochina e Idrossiclorochina (Plaquenil) sono farmaci ad azione antivirale ed entrambi hanno anche un’attività immunomodulante.
Sono farmaci nati come antimalarici nella prima metà del XX secolo, oggi sono usati per trattare malattia autoimmuni come lupus e artrite reumatoide. Il costo è di pochi centesimi a compressa. Prima della prescrizione il medico deve valutare attentamente le condizioni del paziente perchè l’uso può avere controindicazioni in chi soffre di disturbi della conduzione cardiaca, favismo, psoriasi o segue altre terapie. Chi si è esposto maggiormente per l’uso di questi farmaci nei pazienti Covid-19 è il virologo francese Didier Roult ( elogiato pubblicamente dal presidente americano Donald Roult che ha dichiarato che l’idrossiclorochina può debellare il coronavirus e che il 75% dei pazienti trattati non avevano il coronavirus dopo solo sei giorni di trattamento. Lo scetticismo con cui vengono accolti questi dati dalla comunità scientifica mondiale è enorme, perchè si riferiscono a studi pubblicati con pochissimi pazienti, e anche per il carattere sui generis dello stesso virologo che molti colleghi considerano un megalomane. Ecco come si esprime nei riguardi dei colleghi in un’intervista rilasciata al quotidiano La Provence “Nel mio mondo sono una star mondiale mi occupo di scienza non faccio politica non sono un outsider, me ne frego di ciò che pensano i miei colleghi e sono il più antipatico di tutti. Comunque Didier Roult non è uno sprovveduto, dirige l’Istituto Mediterranee Infection di Marsiglia, i suoi lavori nel campo delle malattie infettive sono tra i più apprezzati al mondo. Ha identificato una decina di nuovi batteri patogeni, due dei quali portano il suo nome, lo chiamano il “pescatore di microbi”.
Ma anche studi italiani promossi dall’Istituto Superiore di Sanità effettuati per contrastare la Sars1 del 2003 (un virus appartenente alla stessa famiglia dei coronavirus) suggerivano che effettivamente i derivati della clorochina potevano contrastare la malattia provocata dal virus. Gli esperti si dividono.
Partono gli studi a livello nazionale e internazionale, uno tra più importanti lo studio COP-COV (clorochina profilassi-coronavirus) promosso dall’Università di Oxford con 40.000 partecipanti in Asia, Africa ed Europa distribuiti su 100 ospedali. Il 22 maggio un’analisi pubblicata da una delle più prestigiose riviste scientifiche al mondo The Lancet boccia l’uso dell’idrossiclorochia in quanto non avrebbe nessun beneficio anzi aumenterebbe la mortalità per problemi cardiaci, un’analisi osservazionale su 100.000 pazienti, mettendo una pietra tombale sulle speranze suscitate da questo trattamento. Quindi nessuna riduzione di mortalità. Il 25 maggio sulla base di questi dati l’organizzazione Mondiale della Sanità ha sospeso tutti i test su questi farmaci. In Italia una comunicazione dell’AIFA sospende l’autorizzazione all’utilizzo dell’idrossiclorochina al di fuori degli studi clinici. Ma colpo di scena la vicenda si tinge di giallo ,The Lancet il 2 giugno ritira la pubblicazione dello studio, motivazione: permangono dubbi sull’affidabilità dei dati. L’OMS riammette le sperimentazioni. In questa brutta vicenda perde credibilità la rivista medico scientifica più prestigiosa al mondo e la residua fiducia che l’opinione pubblica ha dell’organizzazione mondiale della sanità. Un’organizzazione mondiale non dovrebbe sospendere i propri studi in base ai dati di una rivista anche se prestigiosa. Rimangono alcune perplessità e molte domande. Risalta il fatto che la multinazionale in un poco più di un mese sia riuscita a ribaltare completamente le conclusioni dei primi studi, mentre organizzazioni mondiali e nazionali non riescono a portare avanti gli studi e a darci risposte. Ad oggi non sappiamo se la clorochina e suoi derivati sono utili inutili o dannosi, nonostante molte evidenze scientifiche sono note dal 2003.
Anticorpi terapeutici
Gli anticorpi prelevati dal sangue dei pazienti guariti, rappresentano un’opzione terapeutica attualmente in fase di studio.
La terapia sembrerebbe funzionare. E’ una strategia terapeutica già utilizzata per curare l’influenza spagnola nel secolo scorso.
Si calcola che la dose di anticorpi necessaria per il trattamento di un paziente affetto da SARS-CoV-2, necessita del prelievo di anticorpi effettuato da almeno tre pazienti guariti dall’infezione da SARS-CoV-2.
Eparine a basse peso molecolare
Le eparine a basso peso molecolare appartengono alla categoria degli anticoaugulanti, sostanze che sono in grado di rallentare o inibire il processo di coagulazione del sangue.
La fase più avanzata della malattia provocata dal virus si presenta con un quadro clinico caratterizzato da uno stato infiammatorio diffuso.
il peggioramento del quadro infiammatorio può essere correlato a un processo di “ipercoagulabilità”, fenomeno che indica la tendenza del sangue a formare trombi con una frequenza maggiore del normale.
Per queste ragioni, le eparine a basso peso molecolare, in particolare l’enoxaparina, possono essere utili per prevenire o arrestare tale processo contribuendo così a evitare danni molto importanti agli organi del nostro corpo. Vengono prodotte partendo dall’eparina che viene estratta dall’intestino suino e in particolare dalla mucosa intestinale e la sua disponibilità dipende dalla disponibilità di animali da trattare.
La produzione avviene per la quasi totalità in Cina. A causa della peste suina si sono verificate tensioni sull’approvvigionamento di questi farmaci sui mercati internazionali (soprattutto per l’enoxaparina, tra le più usate), altro problema è nella catena retail, il farmaco molte volte è mancante perché viene esportato nei mercati dove il prezzo è maggiore rispetto al nostro paese. Ma questa è un’altra storia.
Terapie di supporto
Altre terapie essenziali sono le cosiddette terapie di supporto utilizzate per mantenere in vita il paziente in attesa che altri farmaci siano efficaci o che la malattia guarisca spontaneamente. Di questi fanno parte:
l’ossigenoterapia a bassi o alti dosaggi, la ventilazione a pressione positiva non invasiva (NIV), la ventilazione meccanica mediante intubazione in casi estremi può essere attuata la extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) che consiste nel sostituire l’azione polmonare di ossigenazione utilizzando una procedura di circolazione extracorporea aumentando, così, l’ossigenazione del sangue. Il 5% dei pazienti richiede il trattamento in terapia intensiva.
Ora tutti sappiamo delle carenze dei dispositivi per la protezione individuale: mascherine, camici ,occhiali, guanti monouso in terapia intensiva. Per mantenere in vita il paziente necessitano, inoltre, un numero considerevole di farmaci salvavita, miorilassanti, anestetici, oppioidi, antiretrovirali .
Nel periodo di massima diffusione dell’epidemia marzo 2020 l’Aifa era molto allarmata per la carenza di questi farmaci: l’improvviso incremento della domanda aveva provocato una carenza nella catena di distribuzione. Aifa accelerò le autorizzazioni all’importazione e avviò una tavolo di lavoro con Assogenerici e Farmaindustria per la risoluzione del problema.
La difficoltà nasceva anche dal fatto che la produzione di questi farmaci è concentrata per ragioni economiche, basso costo, per la quasi totalità in Cina e India, paesi anche loro alle prese con l’emergenza e che hanno limitato l’esportazione cercando di coprire per prima il fabbisogno interno esattamente come successo per i dispositivi di protezione individuale.
La pandemia ci ha insegnato che la globalizzazione non funziona in presenza di un’emergenza sanitaria e che la produzione di questi farmaci salvavita non può e non deve essere delocalizzata. Il ministro dell’economia francese Bruno Lamaire sostenitore entusiasta della libera concorrenza e della globalizzazione ha dichiarato che serve un ripensamento della globalizzazione definendo “irresponsabile e irragionevole” l’eccessiva dipendenza dell’Europa dalla Cina. (Potremmo definirlo ex-sostenitore?)
Tutti ci auguriamo che una seconda ondata della pandemia non si verifichi ma se dovesse accadere bisognerebbe essere autosufficienti.
